ENQUÊTE ALIMENTAIRE PROPOSÉE PAR MEDIC-SYSTEM


Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre concept Nutrimed. En complétant le formulaire suivant, vous nous permettrez de répondre plus efficacement à votre demande pour cerner votre profil alimentaire. Vous recevrez les résultats dès validation d'une commande.
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Taille en cm
 

Mesure du tour de poignet pour évaluer le type d'ossature : elle s'effectue avec le pouce et le majeur de l'autre main en faisant une pince autour du poignet gauche pour les droitiers. Si les doigts se touchent : petite ossature, si l'intervalle est équivalent à la largeur d'un pouce : ossature normale, si l'intervalle est franchement supérieur : grosse ossature.


Type d'ossature
lire le texte explicatif au-dessus
 
Ce questionnaire a pour but de mieux prendre en charge votre problème de poids. Répondez-y en toute confiance : il est confidentiel; en toute liberté : il cherche à expliquer un fonctionnement métabolique, non à faire un portrait psychologique; en toute franchise : un résultat repose sur des données justes; en toute tranquillité : prenez votre temps.
Je ne mange rien et je grossis
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Mon poids varie sans arrêt, c'est à rien n'y comprendre
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Je saute régulièrement des repas
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Je perds souvent le contrôle dès que je mange
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Le regard de l'autre m'angoisse énormément
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
faux
Manger m'angoisse.
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Je me pèse :
  Plusieurs fois par jour
Tous les jours
Plusieurs fois par semaine
Une fois par semaine
Quand je fais des entorses à mon régime :
(plusieurs choix possible)
  Je me hais.
Je me culpabilise.
Je n'en dors plus.
Je mange d'autant plus.
je ne fais jamais d'entorse à mon régime.
Je suis plutôt déprimé
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Je dors mal
(j'ai un mauvais sommeil)
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Il m'arrive de consommer, en dehors des repas, des quantités importantes d'aliments, avec un plaisir certain, mais sans pouvoir m'arrêter
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Il m'arrive de consommer, en dehors des repas, des quantités importantes d'aliments (sans choix, parfois non préparés), sans plaisir, mais sans pouvoir m'arrêter
  Tout à fait vrai
Un peu vrai
Faux
Pendant 3 jours, du vendredi matin au dimanche soir, vous allez noter scrupuleusement tout ce que vous mangez et buvez. Pour cela, choisissez la quantité proposée correspondant à celle que vous avez mangée ou bue.
Crème fraiche
indiquez le nombre de cuillérées à soupe
 
teneur en matière grasse
  15%
30%
40%
Mayonnaise
par cuillérée à café
 
Beurre
par noisette
 
Maragarine
par noisette
 
Huile (vinaigrette, sauce, cuisine)
par cuillérée à soupe
 
Types d'huile
plusieurs choix possible
  Olive
Colza
Cameline
Carthame
Noix
Noisette
Sésame
Pépin de raisin
Pépin de courge
Tournesol
Arachide
yaourt nature, fromage blanc
par pot, par cuillérée à soupe
 
Lait écrémé ou 1/2 écrémé
par bol, par verre
 
Yaourt sucré ou aux fruits
par pot
 
Fromage
1 part (exemple : 1/8 de camenbert)
 
Lait entier
par bol, par verre
 
Crème dessert, flan
1 pot, 1 part
 
Charcuterie
1 part
 
Oeuf
1 oeuf
 
Poisson
1 repas
 
Viande
1 part
 
Jambon blanc
1 tranche
 
Pommes de terre, riz, pâtes, légumineuses
1 repas
 
Céréales pour petit déjeuner
1/2 bol
 
Pain
1 morceau
 
Viennoiserie
1 part
 
Tarte salée, quiche
1 part
 
Hamburger, croque-monsieur
1 part
 
Crudité, fruit, salade
1 plat
 
Légumes verts cuits
1 plat
 
Soda, sirop, jus de fruit
par verre
 
Sucre ajouté
par morceau, par cuiller à café
 
Confiture, miel
par cuiller à café
 
Barre chocolatée, chocolat
1 barre
 
Gâteau, tarte sucrée, biscuit
1 part
 
Glace
1 boule
 
Plat cuisiné industriel
1 plat, 1 pizza, 1 paella, 1 couscous
 
boisson alcoolisée
1/2 verre
 
Vin
1 verre
 
Autres aliments
précisez le ou lesquels et combien
 
Validation du formulaire*
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